통증 때문에 맞은 ‘신경주사’, 병원에서는 권유하지만 보험사는 “비급여 시술”이라며 거절하는 경우가 많습니다. 실손청구, 단순히 주사 가격이 아닌 ‘기록’과 ‘진단명’에 달렸습니다. 이 글에서는 실제 청구 성공 사례를 바탕으로 신경주사 실손 적용 조건과 서류 작성법, 주의점까지 상세히 정리합니다.
1. ‘신경주사’란? 실손보험 적용 기준부터 이해하기
🎯 핵심 요약: 신경주사는 시술이 아닌 ‘치료행위’로 기록되어야 보험금 청구가 가능
‘신경주사’는 통증의학과나 정형외과 등에서 흔히 사용되는 치료 방식으로, 신경이 눌리거나 염증이 생긴 부위에 약물을 주입하여 통증을 완화시키는 방법입니다. 일반적으로는 염증억제제(스테로이드), 국소마취제, 히알루론산 등의 성분이 혼합되어 주사됩니다.
문제는 이 주사가 단순 ‘치료’가 아닌 ‘시술’로 분류될 경우 실손보험에서 보장을 거절하는 경우가 많다는 점입니다. 민간 실손보험 약관상 “비급여 진료 중 미용 목적이 아닌 치료 목적의 시술은 보장”한다고 명시되어 있지만, 실제 청구 심사 시 기준은 보다 까다롭습니다.
1) 실손보험 적용 기준
실손의료비 보험에서 보장 여부를 판단할 때는 다음 기준을 종합적으로 검토합니다:
① 진단명: ‘요추추간판장애(M51.2)’, ‘견관절염(M75.1)’ 등 보험사 기준상 통증치료가 인정되는 코드
② 시술 코드: ‘전문 치료’로 분류되는 주사행위인지 여부
③ 의무기록 내용: 치료목적이 명확히 기재되어 있는지 여부
예를 들어 같은 ‘신경차단술’이라도 ‘신경성형술(고주파 포함)’로 작성되면 미용·시술로 간주되어 실손 거절 가능성이 높습니다. 반면, ‘약물치료 목적의 신경주사’라고 명시되면 치료로 인정받을 가능성이 커집니다.
2) 통증의학과와 정형외과 차이
동일한 주사 치료를 받아도 어느 과에서 받았는지에 따라 실손 인정 여부가 달라질 수 있습니다. 통증의학과에서는 비교적 시술 중심의 코딩을 쓰는 반면, 정형외과에서는 물리치료의 연장선으로 기록하는 경우가 많습니다. 이는 진단서 및 영수증 작성방식에서도 큰 차이를 만듭니다.
📊 신경주사 실손 청구 관련 용어 요약표
| 항목 | 설명 | 청구 영향 |
|---|---|---|
| 진단명 | M51.2 (요추추간판장애), M75.1 (어깨 질환) | 치료목적 인정에 도움 |
| 시술 코드 | 차단술(신경차단술), 경막외 주사 등 | 비급여 치료로 보장 가능 |
| 의무기록 | “약물치료 목적” 명시 여부 | 기록 누락 시 거절 가능 |
위 내용을 종합하면, 단순히 어떤 주사를 맞았느냐보다도 어떤 방식으로 ‘기록’되었는지가 실손보험 청구의 핵심입니다.
2. 보험금 나오는 주사 vs 거절되는 주사
🎯 핵심 요약: 시술 코드와 진단명 조합이 승인 여부를 좌우함
같은 ‘신경주사’라도 보험금이 나오는 경우와 거절되는 경우는 명확히 갈립니다. 핵심은 ‘진단명과 시술코드의 조합’입니다. 보험사들은 지급 여부를 판단할 때 표준화된 의료수가코드(NHIC코드)와 국제질병분류코드(KCD)를 동시에 검토합니다.
1) 실손 승인 주사 유형
① 경막외 신경차단술 (코드: LA110) + M54.5 (요통): 치료 목적 주사로 인정됨
② 관절강 내 주사요법 (코드: LA511) + M75.1 (회전근개병증): 견관절 주사치료 시 승인률 높음
이처럼 치료 목적이 명확하고, 근골격계 질환 등 통증의 근거가 있는 진단명과 함께 사용될 경우 실손보험에서 대부분 인정됩니다.
2) 거절 위험 높은 유형
① 고주파 신경성형술: 통증 완화가 아닌 시술로 간주됨
② 복합수액요법 (마늘주사, 백옥주사 등): 미용·피로회복 목적, 실손 제외
③ 약물이름 중심 기재: ‘하이알주’, ‘신델라주’ 등 상품명만 적힌 경우 청구 거절 많음
보험사 콜센터에서 실제 접수된 상담 중 “왜 옆 병원은 되고 우리는 안 되냐”는 문의가 많습니다. 이는 주사의 성분이나 가격이 아니라, 병원에서 작성한 ‘진단명+시술명 조합’이 기준에 맞지 않았기 때문입니다.
실제 사례를 보면, 허리 통증으로 동일한 주사를 맞았더라도 한 병원은 “요추부 염좌 + 약물치료 목적 주사”로 명시하여 보험금이 나왔고, 다른 병원은 “신경성형술 시행”으로 적어 보험금이 거절된 경우가 있었습니다.
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3. 고가 주사 비용, 왜 어떤 병원에선 실손 되는가
🎯 핵심 요약: 주사 자체보다 ‘기록 방식’과 ‘진료내역서’가 결정적
신경주사의 단가는 병원마다 5만 원에서 15만 원 이상까지 다양합니다. 특히 통증의학과나 대학병원에서 시술하는 경우 비급여 항목으로 고액 청구가 빈번합니다. 그런데도 어떤 병원에서는 실손 청구가 가능한 반면, 다른 병원에서는 동일한 주사가 거절되는 일이 발생합니다.
1) 청구 성공 병원의 공통점
실손보험 청구에 성공한 병원들의 기록 양식은 공통적으로 다음을 포함합니다:
① 진료비 세부내역서에 ‘주사 행위 명칭’을 치료 중심으로 명기
② 진단서에 “통증 완화를 위한 약물치료 목적” 문구 포함
③ 의무기록에 환자의 증상 및 약물 반응 경과를 충분히 기재
예를 들어, A정형외과에서는 “L5 추간판탈출증 진단 하에 경막외 약물치료 시행”이라는 문구를 사용하여 실손보험이 승인된 반면, B통증클리닉은 “고주파신경치료 시행”이라는 표현을 사용해 청구가 거절된 사례가 있습니다.
2) 진료비 자체보다 ‘작성방식’이 중요
비용이 높은 주사라고 무조건 거절되는 것이 아니라, 의료기록이 보험사 심사 기준에 맞게 작성되었느냐가 중요합니다. 병원에서 발급하는 서류가 ‘치료 중심’으로 기록되면 고액 주사도 실손보험에서 보장받을 수 있습니다.
이처럼 실손보험 청구는 ‘가격’이 아닌 ‘기록’과 ‘의도’의 문제라는 점을 꼭 기억해야 합니다.
4. ‘급여·비급여’ 혼합 주사 치료 시 주의점
🎯 핵심 요약: 동일 행위로 분류되면 전액 실손 거절 가능
신경주사 치료는 ‘급여’와 ‘비급여’ 항목이 혼합되는 경우가 많습니다. 문제는 하나의 치료행위에 급여와 비급여가 섞일 경우, 실손보험에서는 전체 비용을 인정하지 않을 수 있다는 점입니다. 특히 실손 4세대(2021년 7월 이후 가입자)의 경우 더욱 엄격합니다.
1) 비급여 포함 시 ‘행위 단위’로 묶인다
실손보험은 “하나의 진료행위에 대해 급여·비급여가 섞일 경우 전체가 비급여로 간주될 수 있다”는 원칙을 따릅니다. 예를 들어, 경막외 신경차단술은 급여행위지만, 그와 함께 고가의 비급여 약제가 혼합될 경우 전체가 비급여로 처리되어 실손 청구가 거절될 수 있습니다.
- (예) ‘경막외 차단술 + 고가 스테로이드’ → 전체 비용 거절 가능성 있음
건강보험청구와 실손보험청구가 분리되지 않는 경우, 보험사는 동일 행위로 보고 지급을 회피합니다.
2) 병원에 “진료행위 분리 요청”이 필요
이런 상황을 피하려면, 병원 진료 시 다음과 같은 요청이 필요합니다:
① 비급여 약제나 처치를 별도 항목으로 분리 기재
② 진료비 세부내역서에 각각의 처치 행위를 따로 명시
③ 급여항목은 건강보험으로 청구, 비급여는 실손 대상임을 분리
실제로 한 통증클리닉에서는 주사 치료와 고주파치료를 동시에 시행하면서 “신경차단술(급여)”과 “고주파 시술(비급여)”을 구분하여 기록한 덕분에, 고주파만 제외하고 주사비용은 실손에서 인정받을 수 있었습니다.
이처럼 병원의 문서 작성 방식이 실손 청구 승인 여부를 결정짓는 중요한 변수로 작용합니다.
5. 실손보험 관점에서 주사 치료 기록하는 법
🎯 핵심 요약: ‘시술’ 아닌 ‘치료’로 명확히 기재해야 승인율 상승
보험사 입장에서 가장 중요하게 보는 것은 ‘기록’입니다. 동일한 주사라도 의무기록지와 진료비 명세서에 어떤 용어가 기재되었는지에 따라 실손 지급 여부가 결정됩니다. 주의할 점은 ‘시술’이라는 단어가 등장하는 순간 거절 가능성이 높아진다는 것입니다.
1) ‘치료’ 중심 표현으로 기록해야
- ❌ “신경성형술 시행함” → 시술로 간주, 거절
- ✅ “통증 완화를 위한 약물치료 목적의 신경차단술 시행” → 치료행위로 인정, 승인 가능
특히, 진단서나 진료의뢰서에 다음과 같은 문구가 있으면 실손 인정 확률이 높아집니다:
- “요추 추간판 장애로 인한 통증 완화 목적의 약물치료”
- “비수술적 치료 방법으로 경막외 주사치료 시행”
2) 의료기관 문서 양식 직접 확인 필요
병원마다 사용하는 기록 양식이 달라, 실손 보험 청구 경험이 많은 병원을 찾는 것이 유리합니다. 또한 진단서 발급 전, 의료진에게 실손청구 목적임을 밝혀 ‘치료행위’ 중심으로 작성 요청하는 것이 중요합니다.
보험사와 전화 통화 시에도 “시술”이라는 용어 대신 “약물치료 목적의 주사치료”로 설명하는 것이 유리합니다. 상담사 대부분이 단어 하나에 따라 지급 여부를 결정짓기 때문입니다.
이처럼 실손 청구는 환자가 적극적으로 요청하고 확인하는 ‘준비된 진료’가 있어야만 성공할 수 있습니다.
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6. 실손청구서류 작성법과 추천 진단명
🎯 핵심 요약: 진단서·영수증·진료기록지 작성에 따라 실손 여부 결정
신경주사 치료 후 실손보험 청구를 성공적으로 진행하려면, 단순히 ‘영수증’을 제출하는 것으로는 부족합니다. 보험금 지급 여부는 서류에 기재된 ‘용어’와 ‘서술방식’에 따라 판가름납니다. 실제 승인 사례를 분석하면 다음 3종 서류가 가장 중요하게 작용합니다.
1) 실손 청구 필수 3종 세트
① 진단서 또는 통원 확인서: 통증 관련 진단명이 반드시 포함되어야 함
② 진료비 세부내역서: 주사 행위명이 ‘약물치료 목적’임을 드러내야 함
③ 진료기록지 또는 의무기록 사본: 증상 → 검사결과 → 치료 필요성의 흐름이 기재되어야 함
보험사에서는 진료비 명세서 하나만으로는 충분한 판단이 어렵기 때문에, 구체적인 ‘치료 목적’이 명확히 드러나는 진단서 및 의무기록지를 요구합니다.
2) 실손 인정률 높은 진단명
다음은 신경주사 실손 청구 시 활용된 진단명 중, 승인율이 높았던 예시입니다:
✓ M54.5 요통 (비특이적 허리통증)
✓ M51.2 요추 추간판장애 (디스크질환)
✓ M75.1 회전근개병증 (어깨 힘줄 이상)
✓ G57.0 좌골신경병증 (좌골신경통)
위 진단명들은 모두 근골격계 통증과 연관되어 있으며, 주사치료의 필요성이 높게 인정되는 질환입니다. 보험사 입장에서도 ‘의학적 타당성’이 높다고 평가됩니다.
진단명은 단순히 의사의 재량에 따른 것이 아니라, 실손 청구 성공률에 직결되는 전략적 요소입니다. 따라서 환자는 병원 내원 시 미리 해당 질환에 대한 증상 설명을 구체적으로 하는 것이 매우 중요합니다.
7. 신경주사 비용, 건강보험과 실손의 동시 청구 전략
🎯 핵심 요약: 이중 청구 우려 피하며 실손 인정받는 합법 전략 필요
신경주사 치료 시 종종 발생하는 질문이 “건강보험으로 일부 처리했는데, 남은 금액을 실손으로 또 청구해도 되나요?”입니다. 결론부터 말하자면 가능합니다. 단, ‘중복보상’이 아닌 ‘자기부담금 보전’ 개념으로 접근해야 합니다.
1) 건강보험 적용 후 실손 청구 절차
건강보험 적용 후 환자가 실제 부담한 금액은 실손보험에서 청구 가능합니다. 이를 위해선 다음 서류가 필요합니다:
① 진료비 계산서 영수증: 총 비용 중 본인부담금 명시
② 진료비 세부내역서: 비급여 항목이 분리 기재된 양식
예를 들어, 총 치료비가 12만 원이고 그 중 7만 원이 건강보험에서 처리되었다면, 나머지 5만 원은 실손보험으로 청구할 수 있습니다. 단, 본인부담금이 명확히 구분되지 않으면 보험사에서 ‘중복보상’으로 간주할 위험이 있습니다.
2) 병원 선택 기준: 분리청구 가능 여부
일부 병원은 건강보험과 실손보험을 동시에 고려한 문서작성이 가능합니다. 이러한 병원에서는 다음과 같은 형태로 청구를 분리합니다:
✓ 급여 항목: 건강보험 심사평가원 제출
✓ 비급여 항목: 실손보험 회사 제출용 분리 작성
이런 시스템을 갖춘 병원을 이용하면 청구 거절 위험을 줄일 수 있으며, 실제로 실손 지급률도 높습니다. 병원 내 행정직원에게 “비급여 실손청구용 진료비 내역서 발급 가능 여부”를 미리 확인하는 것이 중요합니다.
결론
신경주사는 단순히 주사 한 대로 끝나는 치료가 아닙니다. 실손보험에서 보장을 받기 위해서는 병원 선택부터 진료기록의 작성 방식, 진단명, 시술명, 그리고 제출서류에 이르기까지 모든 과정이 정밀하게 맞아떨어져야 합니다.
많은 환자들이 “같은 병인데 왜 나는 거절됐냐”고 묻습니다. 그 답은 ‘진단서 한 줄’, ‘내역서 한 문장’ 속에 숨어 있습니다. 실손 청구는 단순히 병원비를 환급받는 절차가 아니라, 보험사의 내부 심사 기준과 언어를 이해하고 대응하는 전략 행위입니다.
실손 청구 전략, 요점 정리
✓ 진단명은 M51.2, M75.1 등 치료 목적 질환으로 지정
✓ 시술 표현 대신 “치료 목적”이라는 용어 사용
✓ 비급여 포함 시 진료행위 분리 요청 필수
✓ 병원에서 실손 청구 경험 있는지 미리 문의
✓ 중복청구 방지 위해 건강보험과 실손의 구분 중요
이제 단순히 주사를 맞는 데 그치지 마십시오. 청구를 준비하는 순간부터 실손은 시작됩니다. 병원에서는 치료, 보험사에서는 시술이라며 거절할 수 있습니다. 이 간극을 메우는 것이 바로 기록과 전략입니다.
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