보험금 청구 과정에서 가장 흔한 거절 사유 중 하나가 ‘약관에 없는 병명’입니다. 그러나 판례와 실제 사례에서는 다른 진단명이라도 의학적 근거와 서류 준비에 따라 보상이 가능했습니다. 이 글에서는 약관에 명시되지 않은 병명으로도 청구에 성공한 과정을 실제 경험과 법률 근거를 통해 풀어드립니다.
1. 왜 ‘약관에 없는 병명’ 문제가 발생하는가?
🎯 핵심 요약: 약관의 진단명과 병원 진단명이 불일치해 거절되는 경우가 많음.
보험 청구에서 첫 번째 장벽은 약관의 진단명과 의사가 발급한 진단서의 병명이 다를 때 생깁니다. 예를 들어 약관에는 ‘협심증’이 보장 질병으로 명시돼 있는데, 병원 진단서는 ‘미세혈관 협심증’으로 발급된 경우가 있습니다. 이때 보험사는 ‘약관에 해당하지 않는다’며 지급을 거절하는 경우가 흔합니다.
실제로 보험사는 ‘표준질병분류코드(KCD)’를 근거로 지급 여부를 판단합니다. 그러나 법원과 금융감독원 분쟁조정 사례에서는, 명칭이 달라도 동일 질환 범주에 속하거나 의학적으로 유사하다면 보장 대상에 포함된다고 판시한 바 있습니다. 예컨대 민법 제105조에 따라(출처: 국가법령정보센터) 계약은 사회통념상 합리적으로 해석해야 하므로, 진단명만을 이유로 청구를 배제하는 것은 부당하다는 논리가 적용됩니다.
이 때문에 청구 과정에서 중요한 것은 병명보다 실제 치료 행위와 의학적 근거를 강조하는 것입니다. 같은 병이라도 의사가 붙인 명칭에 따라 거절될 수 있기 때문에, 진단서와 의무기록 사본을 통해 ‘약관상 질병과 동일 또는 유사’하다는 점을 입증하는 것이 핵심 전략입니다.
2. 청구 성공사례-백내장 수술 진단명 불일치
🎯 핵심 요약: ‘단순 백내장’ 대신 ‘노인성 백내장’ 진단이 기재됐어도 실손보험 보장 인정
백내장은 보험 약관에서 보장이 명확히 규정돼 있지만, 실제 진단서에는 ‘노인성 백내장’, ‘속발성 백내장’ 등 다양한 명칭이 사용됩니다. 과거에는 보험사가 이를 이유로 “약관에 적시된 병명과 다르다”며 지급을 거절하는 사례가 많았습니다. 그러나 금융감독원 분쟁조정위원회는 “질병의 명칭이 다르더라도, 동일한 수술 행위와 치료 목적이라면 보장 대상”이라는 결정을 반복적으로 내려 왔습니다.
실제 사례에서 한 가입자가 ‘노인성 백내장 수술’을 받았으나 보험사로부터 거절당했습니다. 그러나 진료기록과 수술 동의서를 근거로 제출해 결국 청구가 받아들여졌습니다. 이 과정에서 중요한 점은 보험금 청구 시 진단명에만 의존하지 말고, 수술 코드와 의학적 소견을 함께 제시해야 한다는 것입니다.
3. 청구 성공사례-편두통 vs. 뇌혈관 질환
🎯 핵심 요약: 편두통 진단으로 거절됐으나, 뇌혈관계 질환으로 인정된 사례
편두통은 단순 ‘두통’으로 분류되면 보장이 제한되지만, 신경학적 검사와 MRI 결과에 따라 뇌혈관계 질환으로 확대 해석되는 경우가 있습니다. 실제로 한 가입자가 반복적인 편두통으로 입원했으나 보험사는 “단순 두통은 약관상 보장 대상 아님”이라며 지급을 거절했습니다.
그러나 신경과 전문의의 소견서에 “뇌혈관 기능 이상으로 인한 편두통”이라는 근거가 포함되자, 금융감독원은 해당 사례를 뇌혈관 질환 범주로 인정했습니다. 결국 실손보험에서 입원치료비 전액을 보장받을 수 있었던 것입니다.
이처럼 청구 성공의 핵심은 의학적 증거를 확보해 약관상 보장 질병 범위와 연결시키는 작업입니다. 진단명은 단순히 표현일 뿐, 환자의 상태와 치료 목적을 입증하는 것이 더 중요하다는 점을 보여줍니다.
👉 편두통 vs 뇌졸중,
증상 구분 못 하면 보험금도 달라진다
4. 청구 성공사례-희귀질환·신종 질환
🎯 핵심 요약: 약관에 명시되지 않은 희귀·신종 질환도 치료 목적과 범주에 따라 인정됨
보험 약관은 수년 전 기준으로 작성되기 때문에 새로 등장하는 희귀질환이나 신종 질환은 대부분 명시되어 있지 않습니다. 대표적으로 ‘코로나19 후유증 증후군(Long COVID)’ 같은 경우, 약관에는 존재하지 않지만 실제 치료 과정에서 폐섬유화, 심근염 등으로 연결될 경우 기존 약관상 질환 코드에 포함되어 청구가 가능했습니다.
또 다른 사례로는 자가면역질환이 있습니다. 예컨대 ‘강직성 척추염’이라는 이름으로 진단받은 환자가 약관상 병명인 ‘척추 관절병증’에 해당하는지 여부가 쟁점이 됐습니다. 보험사는 “약관에 없는 병명”이라며 거절했지만, 분쟁조정위는 “국제질병분류(ICD)와 한국질병분류(KCD) 모두 같은 대분류 내 질환”이라는 점을 근거로 보장을 인정했습니다.
이처럼 국제 표준 질병분류 체계와 의학적 논문은 약관에 없는 병명을 청구할 때 강력한 증거가 됩니다. 단순히 ‘새로운 이름의 병’이라고 하더라도, 기존 분류 내 유사 질환으로 연결할 수 있다면 충분히 승산이 있습니다.
5. 보험사 반박 논리와 대응 전략
🎯 핵심 요약: 보험사의 거절 논리는 예측 가능, 미리 반박 근거를 준비해야 함
보험사가 자주 사용하는 반박 논리는 크게 세 가지입니다.
1) ‘약관에 명시된 병명과 다르다’
→ 대응 전략: KCD 코드와 ICD-10 코드 비교표를 제출하고, 해당 질환이 동일 범주임을 의학적으로 소명합니다.
2) ‘기존 질환의 재발이다’
→ 대응 전략: 새로운 진단명이 기존 질환과 다른 의학적 소견임을 전문의 소견서로 증명해야 합니다. 특히 영상 검사나 혈액검사 결과가 설득력을 높입니다.
3) ‘치료 목적이 불분명하다’
→ 대응 전략: 입원·수술·약물치료의 목적을 명확히 기재한 의무기록 사본을 확보합니다. 진단서만 제출하는 것보다 훨씬 효과적입니다.
이 과정에서 금융감독원 분쟁조정위원회에 제출된 사례들을 참고하는 것이 도움이 됩니다. 실제로 보험사의 초기 거절이 뒤집히는 비율은 상당히 높으며, 대부분이 서류 불충분에서 비롯된 것이었습니다. 따라서 초기에 충분한 자료를 준비해 제출하는 것이 승소 확률을 크게 높입니다.
6. 분쟁 조정 및 법적 대응 절차
🎯 핵심 요약: 금융감독원 분쟁조정과 소송 절차를 병행하면 보상 가능성이 높아짐
보험 약관에 없는 병명으로 청구가 거절되었을 때, 가장 먼저 시도할 수 있는 절차가 금융감독원 분쟁조정 신청입니다. 분쟁조정은 서류 심사 위주로 진행되며, 보통 3개월 이내 결과가 나옵니다. 이때 핵심은 진단서 + 의무기록 사본 + 표준질병분류 코드 근거 세 가지입니다. 단순 진단서만 제출하는 경우 기각될 확률이 높습니다.
금감원 단계에서 거절되더라도 끝이 아닙니다. 민사소송을 제기하면 판례에 따라 보험사의 청구 거절이 뒤집히는 경우가 많습니다. 예컨대 서울중앙지방법원은 “보험 계약은 사회통념상 보통인들이 이해할 수 있는 수준에서 해석되어야 한다”며, 동일 질환 범주라면 보장이 가능하다고 판시한 바 있습니다. 즉, ‘명칭 불일치’를 이유로 한 보험사의 거절은 법원에서 인정받기 어렵다는 의미입니다.
또한 최근에는 대한의사협회·관련 학회의 의견서를 첨부하여 법적 대응을 강화하는 전략도 자주 사용됩니다. 전문가 집단의 해석은 법원이나 금감원에서 높은 신뢰도를 가지므로, 환자 입장에서는 비용이 들더라도 큰 효과를 볼 수 있습니다.
7. 보상 청구시 반드시 확인해야 할 5가지
🎯 핵심 요약: 병명 대신 ‘치료 목적’과 ‘의학적 분류 코드’를 강조해야 함
보험금 청구 성공률을 높이기 위해서는 다음 다섯 가지를 반드시 확인해야 합니다.
| 점검 항목 | 실무 포인트 |
|---|---|
| ① 진단명 불일치 | 약관 병명과 달라도 KCD·ICD 코드 동일 여부 확인 |
| ② 치료 목적 | 단순 증상 치료인지, 질환 치료 목적인지 명확히 기록 |
| ③ 서류 종류 | 진단서 외에도 의무기록, 검사결과, 수술기록 필수 제출 |
| ④ 분쟁 대응 | 금감원 분쟁조정 → 필요 시 소송까지 단계별 전략 준비 |
| ⑤ 전문가 의견 | 의학회·전문의 소견서 확보 시 성공 확률 크게 상승 |
위 5가지를 사전에 준비해 두면 보험사 거절에 당황하지 않고 체계적으로 대응할 수 있습니다. 특히 ‘의학적 분류 코드(KCD)’를 강조하는 전략은 대부분의 분쟁 사례에서 핵심 근거로 작용했습니다.
8. 실제 합의금 및 보상금 산정 사례
🎯 핵심 요약: 보상액은 진단명보다 치료 행위와 손해액 산정 방식에 따라 달라짐
보험 약관에 없는 병명이라도 보상을 받은 경우, 실제 산정된 금액은 다양합니다. 보상액은 크게 ① 실손형(치료비 전액 보상)과 ② 정액형(특정 진단 시 약정 금액 지급)으로 나뉘는데, 사례에 따라 결과가 확연히 달라졌습니다.
예를 들어, ‘노인성 백내장’으로 수술 후 거절됐다가 뒤집은 사례에서는 실손형 보험에서 수술비 180만 원 전액이 지급됐습니다. 반면 정액형 보험에서는 해당 병명이 약관에 없다는 이유로 진단금은 불인정되었지만, 수술코드가 ‘백내장 수술’로 동일하다는 점에서 수술비 정액 50만 원은 인정된 바 있습니다.
또 다른 사례로 ‘편두통 → 뇌혈관질환 인정’으로 뒤집힌 경우, 총 입원비와 검사비 약 120만 원이 지급되었습니다. 중요한 점은 금액 계산에서 의무기록에 기재된 치료 행위가 기준이 되었다는 것입니다. 따라서 단순히 진단명만 기재된 서류로는 부족하며, 실제 발생한 비용을 꼼꼼히 증빙해야 합니다.
실무적으로는 ‘치료비 영수증’, ‘입원일수 계산표’, ‘검사 결과지’가 필수적입니다. 이를 토대로 산출된 금액이 보험금 지급액과 직접 연결되므로, 자료 준비 단계에서부터 체계적으로 모아두는 것이 유리합니다.
결론
보험 약관은 언제나 모든 병명을 포함할 수 없기 때문에, 진단명이 다르다는 이유만으로 청구를 포기하는 것은 이릅니다. 실제 사례들은 명칭보다는 치료 목적, 의학적 근거, 국제 질병 분류 코드에 따라 보상 여부가 결정됨을 보여줍니다.
따라서 청구 과정에서는 다음을 실천하는 것이 핵심입니다. ▸ 진단서 외에 의무기록·검사 결과 확보 ▸ 질병분류 코드와 약관 질환 매칭 ▸ 분쟁조정·소송까지 단계별 전략 준비 ▸ 전문가 의견서 확보로 설득력 강화
이 과정을 차근차근 밟는다면, 보험사가 흔히 내세우는 “약관에 없는 병명” 거절 논리를 충분히 극복할 수 있습니다. 보험금 청구는 결국 ‘기록 싸움’이며, 준비된 사람이 보상받을 권리를 지킬 수 있습니다.
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