추나요법 받았는데 보험금이 안 나왔다면? 급여·비급여 차이 때문

한의원에서 추나요법을 받았지만 실손보험에서 보장이 안 됐다는 통보를 받은 적 있으신가요? 알고 보면 급여·비급여 구분이 핵심입니다. 특히 2023년 이후로 제도가 바뀌며 혼동도 커졌습니다. 이 글에서는 급여추나만 보장되는 구조, 거절되는 패턴, 성공적인 실손 청구를 위한 전략까지 실전 정보로 정리해드립니다.

1. 실손에서 보장되는 유일한 추나요법: 급여추나란?

🎯 핵심 요약: 실손 보장은 ‘급여 추나’로 제한됩니다.

추나요법은 한의사가 손 또는 신체 일부를 이용해 근골격계 기능 이상을 바로잡는 수기치료입니다. 많은 환자가 이 치료를 받고 실손보험으로 청구하려 하지만, 보험금이 나오지 않는 경우가 많습니다. 그 이유는 단 하나, ‘급여’ 여부입니다.

1) 급여추나 vs 비급여추나의 차이

(1) 급여추나: 건강보험 적용 대상이며, 정부 고시 기준에 따라 횟수·방법이 제한되어 있습니다. 실손보험에서도 이에 대해 일부 본인부담금 제외 후 보장됩니다.
(2) 비급여추나: 건강보험이 적용되지 않으며, 치료비 전액을 환자가 부담합니다. 실손보험에서도 원칙적으로 보장하지 않습니다.

실손보험 약관 기준에 따르면, 건강보험급여 항목으로 등록된 의료 행위만 청구 가능하며(출처: 금융감독원 표준약관), 추나요법은 급여화된 일부 항목만 여기에 해당됩니다.

2) 표로 정리하는 급여·비급여 추나 차이

위 표에서 보듯, ‘급여 추나’만이 실손보험의 보장 대상입니다. 따라서 “한의원이 실손 청구 가능하다고 했다”는 말만 믿고 비급여치료를 받았다면, 보험금은 지급되지 않습니다.

3) 건강보험 적용 확인은 이렇게

급여 여부는 건강보험심사평가원 홈페이지 또는 해당 한의원의 건강보험 진료비 청구 내용을 통해 직접 확인해야 합니다. 특히 ‘요양급여비용청구서’ 상에 급여코드가 명시된 항목만 보험사에서 인정합니다.

2. 비급여추나는 실손 거절 – 환자들이 헷갈리는 이유

🎯 핵심 요약: 진료는 가능하지만 ‘청구’는 불가능한 비급여 추나요법

많은 환자들이 한의원에서 추나요법 시술 후 “실손보험에서 보장된다고 들었다”는 말만 믿고 안심하지만, 정작 보험금은 지급되지 않는 경우가 많습니다. 그 핵심 원인은 ‘비급여’ 여부를 사전에 확인하지 않았기 때문입니다.

1) 환자가 착각하기 쉬운 ‘청구 가능’이라는 말

한의원에서 “청구는 가능하세요”라고 안내해도, 이는 곧 ‘지급 보장’을 의미하진 않습니다. 실제로 실손보험사들은 비급여 추나요법에 대해선 보장하지 않는다는 방침을 유지하고 있습니다. 특히 치료 횟수나 유형이 급여 기준을 초과하면 자동으로 비급여로 간주됩니다.

2) 보험사와 한의원의 정보 비대칭

한의원은 치료의사 입장에서 ‘진료비 청구서’를 발급해줄 수 있지만, 보험금 지급 여부는 결국 보험사의 기준과 약관에 따릅니다. 실제 사례를 보면, 한의원에서 “다 보장돼요”라고 설명했지만, 나중에 비급여 청구서 제출로 인해 전액 거절된 경우도 많습니다.

3) 환자가 직접 확인해야 할 기준들

실손보험 약관에서 언급하는 ‘보장대상 의료행위’는 급여항목으로 등록된 경우에 한정됩니다. 예를 들어, 같은 한의원 내에서도 ‘추나 치료’의 적용 횟수 초과 시 자동으로 비급여로 전환됩니다. 따라서, 반드시 시술 전 보험사 또는 건강보험심사평가원에 해당 항목이 급여 여부인지 확인해야 합니다.

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3. 2023년 이후 추나요법 보장 범위 변화 총정리

🎯 핵심 요약: 연 20회 기준 도입, 단순 근골격계 외 진단코드 제한

추나요법의 실손 적용 기준은 2019년 급여화 도입 이후 여러 차례 변경되었습니다. 특히 2023년 1월부터 적용된 개정 내용은 대부분 환자들이 잘 모르는 부분으로, 청구 거절의 주요 사유가 되고 있습니다.

1) 연간 급여 적용 횟수 제한

2023년부터 건강보험이 적용되는 추나요법은 연 20회로 제한되며, 이는 요양기관 합산 기준입니다. 한의원 여러 곳을 옮겨 다니더라도, 전체 합산 횟수가 20회를 넘으면 그 이후부터는 비급여로 처리되며 실손 보장도 제외됩니다.

2) 적용 가능한 진단코드 제한

급여추나는 M99.0~99.9 (근골격계 척추 및 관절기능 이상) 범위 내 진단코드에만 적용됩니다. 따라서 소화기 질환, 스트레스성 통증 등으로 추나요법을 받을 경우 급여 불가 → 실손보장 불가로 이어집니다.

3) 약관 상 명시된 급여 기준

2021년 표준실손보험 약관 제3조에 따르면, ‘국민건강보험법령에 따라 요양급여로 인정되는 치료’만 보장 대상입니다. 비급여 항목은 본인 부담으로 남습니다. 이 내용은 대부분 청구서 제출 후에야 알게 되는 경우가 많아, 사전 확인이 매우 중요합니다.

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4. 한의원이 청구 가능하다고 해도 직접 확인해야 할 항목

🎯 핵심 요약: 청구서에 찍힌 코드가 급여 코드여야 보장됩니다.

한의원에서 “실손청구 가능해요”라는 말만 듣고 보험사에 청구했다가 거절된 사례는 빈번합니다. 실제 청구 가능 여부는 치료를 시행한 한의원의 안내보다, 급여 코드 유무와 진료 내역을 기준으로 판단되어야 합니다.

1) ‘진료확인서’와 ‘요양급여비용청구서’ 항목 비교

보험사에서 가장 중점적으로 보는 항목은 진료확인서 상의 시술코드와 요양급여비용청구서에 찍힌 급여코드입니다. 만약 추나요법 코드가 M990 계열이 아닌 일반 처치나 물리치료 코드로 입력되어 있다면, 실손 보장은 거절됩니다.

2) 진단명과 실제 청구 코드가 불일치할 때

예를 들어, ‘요통’으로 추나 치료를 받았지만 진단명이 R52(일반 통증)로 되어 있다면, 이는 급여 조건 미충족으로 분류됩니다. 한의원마다 청구 기준이 다르고, 때로는 의료기관의 행정 실수로 인해 코드 누락이 발생하기도 합니다.

3) 보험사 입장에서 보는 ‘정상 청구’ 요건

보험사는 다음과 같은 서류 조합이 갖춰져야 청구를 ‘정상’으로 간주합니다:

• 진단명: 근골격계 관련 코드(M99.1 등)
• 시술코드: 급여 추나 관련 코드(예: QC291)
• 영수증: 건강보험 적용된 금액으로 표기

이 세 가지가 모두 일치해야만 보험금 지급 가능성이 생깁니다.

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5. 진단서·치료기록·영상자료 없이 청구하면 100% 거절

🎯 핵심 요약: 단순 영수증 제출로는 절대 보험금 지급 불가합니다.

추나요법 실손 청구는 일반적인 통원치료와 달리, 보조서류 제출이 반드시 필요합니다. 특히 진단서 없이 보험금 청구를 진행할 경우, 100% 거절된다고 봐도 무방합니다.

1) 필수 서류 목록 정리

추나요법 청구 시, 다음 서류들을 반드시 제출해야 합니다:

• 한의원 진단서 또는 진료확인서 (진단명 포함)
• 치료기록지 또는 의무기록사본
• 영수증 (건강보험 적용 여부 확인용)
• (선택) 영상자료: X-ray, CT 등 있는 경우 유리

2) 진단서 없이 ‘영수증’만 제출하는 사례

실제 보험사 상담 사례를 보면, 진단서 없이 영수증만 첨부해 보험금을 청구했다가 “치료 목적 확인 불가”로 인해 거절당하는 경우가 많습니다. 보험금은 단순 금전 보상이 아닌, 진단과 치료 목적의 의료 행위에 대한 보장이라는 점을 잊지 말아야 합니다.

3) 영상자료가 첨부되면 보험사 대응이 달라진다

치료 전후의 영상자료(X-ray 등)는 보험금 지급 결정에 있어 매우 강력한 근거가 됩니다. 한방 병원에 영상진단 장비가 없다면, 외부 병의원과 협진을 받아 자료를 확보하는 것이 바람직합니다.

6. 한의원 방문 전 반드시 해야 할 3가지 질문

🎯 핵심 요약: 시술 전, 급여 적용 여부·진단명·서류 발급 가능 여부를 꼭 확인해야 합니다.

추나요법을 받기 전, 단 한 가지 질문만으로도 보험금 거절을 피할 수 있습니다. 바로 “이 시술이 실손보험 보장 대상인가요?”입니다. 그러나 이 질문만으로는 부족합니다. 실제로는 보험 청구에 중요한 3가지 포인트를 구체적으로 확인해야 합니다.

1) “이 추나요법은 건강보험 급여 항목인가요?”

급여 항목으로 등록된 추나요법만이 실손보험 보장 대상입니다. 한의원에 방문했을 때, ‘급여 시술 여부’를 명확히 확인해야 하며, 진료확인서 상 급여 코드로 청구가 가능한지도 꼭 짚고 넘어가야 합니다.

2) “진단명은 근골격계 질환으로 처리되나요?”

진단명이 실손 보장과 직결됩니다. 예를 들어, 스트레스성 통증(R45.7)이나 소화불량(K30) 등의 진단명은 실손보장 대상에서 제외되며, 근골격계 질환(M99.1 등)이 명시되어야 보험금 지급이 가능합니다.

3) “진단서·치료기록·영상자료 발급 가능한가요?”

단순 영수증 외에 보조서류가 없는 경우 보험금이 거절될 가능성이 높습니다. 따라서 사전에 진단서 발급 가능 여부, 치료기록 작성 여부, X-ray나 기타 영상자료 확보 가능성을 꼭 문의해야 합니다.

이 3가지 질문만으로도 실손 청구 가능성과 보험금 수령 확률을 크게 높일 수 있습니다. 한의원은 보험사 기준과는 다르므로, 환자가 능동적으로 확인하고 판단해야 합니다.

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7. 추나요법 실손청구 성공사례 및 자주 거절되는 패턴 정리

🎯 핵심 요약: 진단명과 급여코드 일치, 보조서류 첨부가 성공 여부 갈랐습니다.

실제로 추나요법 실손보험 청구에 성공한 사례들을 보면 공통점이 뚜렷합니다. 반대로, 거절된 사례들도 유사한 패턴을 보입니다. 이를 통해 환자 입장에서 사전에 준비할 수 있는 전략을 정리해보겠습니다.

1) 성공사례: M99.1 진단명 + 급여코드 + 진단서 첨부

30대 직장인 A씨는 요통으로 인한 추나요법을 받고 진단명 M99.1, 급여코드 QC291로 처리된 진료확인서와 진단서를 함께 제출했습니다. 치료횟수도 연 20회 내에 있었으며, 영상자료(X-ray)도 첨부해 보험사로부터 약 90%의 실손보장을 받았습니다.

2) 거절사례: 단순 영수증 + R코드 진단명

40대 자영업자 B씨는 스트레스성 어깨통증으로 추나요법을 받고 실손보험을 청구했지만, 진단명이 R52.9로 처리되고 진단서 없이 영수증만 제출해 “보장 대상 외”로 거절당했습니다. 같은 치료여도 진단명과 서류가 달라 결과가 크게 갈렸습니다.

3) 패턴 요약: 보험금 거절 사례의 주요 특징

이러한 사례를 참고해 시술 전부터 꼼꼼히 준비한다면, 보험금 수령까지의 과정이 훨씬 수월해질 수 있습니다.

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